Por Davi Carvalho
A história da saúde pública em São Paulo costuma ser narrada a partir de marcos normativos ou de crises conjunturais. O projeto Trajetória da Saúde em São Paulo – instituições, ideias e atores propõe outro caminho: compreender o SUS como resultado de escolhas institucionais acumuladas, disputas persistentes e arranjos que se consolidaram ao longo do tempo. Os debates do seminário evidenciaram que muitos dos impasses atuais do sistema não são desvios recentes, mas heranças de processos históricos que seguem operando no presente.
Nesta entrevista, Nelson Ibañez, coordenador do projeto, reflete sobre o que esse olhar histórico revela — e também limita — quando se busca pensar o futuro do SUS em São Paulo. Ao articular memória institucional, análise empírica e a escuta de atores que viveram o período estudado, entre 1983 e 1994, a conversa oferece chaves de leitura para compreender por que o sistema funciona como funciona e quais disputas continuam a moldar seus rumos.
Ao longo do projeto, evita-se uma leitura linear da história da saúde em São Paulo. Que tipo de compreensão essa abordagem permite sobre o SUS hoje no estado?
O que essa abordagem permite, acima de tudo, é romper com a ideia de que os problemas atuais do SUS em São Paulo seriam resultado de algo recente ou de decisões isoladas. Ao longo da pesquisa, foi ficando cada vez mais evidente que lidamos com trajetórias institucionais longas, marcadas por disputas, acomodações e escolhas seletivas que se sedimentaram ao longo do tempo. Isso muda o olhar sobre o presente e, sobretudo, o tipo de pergunta que fazemos sobre o futuro.
O projeto enfatiza a implantação das políticas, e não apenas sua formulação. O que essa distinção revela sobre a experiência paulista?
Essa distinção foi central. Em São Paulo, houve capacidade técnica, produção de ideias e, em muitos momentos, protagonismo institucional. Mas isso não se traduziu automaticamente em sistemas integrados ou em fortalecimento contínuo da atenção primária. Quando olhamos para a implantação, aparecem com clareza os conflitos federativos, as disputas políticas locais e os modelos de gestão que interferiram diretamente na forma como o SUS se materializou no território.
No debate da manhã, surgiu com força a ideia de consensos apenas parciais. Que consensos foram esses e por que se mostraram insuficientes?
Houve consensos importantes, sobretudo em torno do SUS como marco institucional e da ampliação do acesso. Mas esses consensos se fragilizaram quando entramos em temas como financiamento, coordenação regional e papel do Estado. Muitas vezes, o acordo existia no plano discursivo, mas não se sustentava nas decisões concretas de organização do sistema. Isso ajuda a entender por que avanços conviveram, desde cedo, com processos de fragmentação.
A mesa da tarde trouxe uma leitura crítica sobre a atenção primária em São Paulo. O que a trajetória histórica ajuda a explicar nesse ponto?
Ajuda a explicar bastante. A baixa cobertura da Estratégia Saúde da Família em São Paulo não é um fenômeno recente. Ela está relacionada a escolhas institucionais feitas desde os primeiros momentos da implantação do SUS no estado. São Paulo construiu historicamente um modelo orientado pela especialização e pela centralidade dos serviços ambulatoriais e hospitalares, e isso condiciona até hoje a organização da atenção básica.
O debate também abordou a expansão das organizações sociais. Como o projeto interpreta esse processo?
A pesquisa mostra que esse processo não surge do nada. A entrada das organizações sociais se insere em uma trajetória anterior, marcada por lógicas gerenciais, mecanismos específicos de contratação e restrições fiscais. Ao longo do tempo, esses arranjos ganham centralidade e acabam reconfigurando o papel do Estado. O projeto não parte de um juízo normativo, mas procura evidenciar os efeitos institucionais dessas escolhas.
Uma das mesas tratou especificamente da cobertura da mídia sobre o SUS, com foco na Folha de S.Paulo. Por que esse eixo foi incorporado ao projeto?
Porque ficou claro para nós que a mídia não é apenas um espelho do debate público. Ela participa ativamente da construção de sentidos sobre o SUS. A análise da cobertura mostrou um padrão recorrente de associação entre o sistema público e narrativas de crise, ineficiência e custo excessivo, quase sempre sem contextualização histórica. Isso tem implicações diretas sobre como o SUS é percebido e debatido socialmente.
De que forma a mídia passa a atuar como ator institucional nesse processo?
Ao reiterar certos enquadramentos e silenciar outros, a mídia ajuda a delimitar o que parece possível ou legítimo no debate sobre saúde. Isso contribui para consolidar consensos restritivos e para invisibilizar alternativas que estiveram presentes ao longo da história do SUS. Nesse sentido, ela não apenas informa, mas interfere na própria disputa política em torno do sistema.
O projeto trabalhou intensamente com memória institucional e história oral. O que esse método acrescentou à análise?
A história oral trouxe uma densidade que dificilmente aparece apenas nos documentos oficiais. Ouvir os atores permite compreender como as decisões foram tomadas, quais conflitos estavam em jogo e que alternativas foram abandonadas. Isso ajuda a evitar leituras retrospectivas simplificadas e a recuperar a complexidade real dos processos históricos.
O projeto reuniu entrevistas com gestores públicos, representantes da sociedade civil e acadêmicos que atuaram no período analisado, entre 1983 e 1994. Qual a relevância dessa diversidade de olhares para compreender a trajetória da saúde em São Paulo?
Essa diversidade foi um dos pilares do projeto. Desde o início, entendemos que a trajetória da saúde em São Paulo não poderia ser reconstruída a partir de um único ponto de vista. Gestores, representantes da sociedade civil, acadêmicos e atores políticos viveram o mesmo processo histórico a partir de posições institucionais distintas, com interesses, constrangimentos e responsabilidades diferentes. Colocar esses olhares em diálogo permite compreender não apenas o que foi feito, mas por que determinadas escolhas se impuseram e outras foram abandonadas. Esse cruzamento de perspectivas ajuda a evitar narrativas simplificadoras e oferece uma leitura mais realista da complexidade que marcou a implantação das políticas de saúde naquele período.
Em que medida a experiência paulista pode servir de referência para outros contextos, sem perder o recorte específico do projeto?
Eu diria que ela funciona mais como espelho do que como modelo. A trajetória de São Paulo revela possibilidades e limites de determinados arranjos institucionais. Outros contextos podem se reconhecer em alguns desses processos, mas é fundamental respeitar as especificidades territoriais e políticas de cada realidade.
Que contribuição o projeto deixa para o debate atual sobre o futuro do SUS em São Paulo?
A principal contribuição, a meu ver, é oferecer uma base histórica mais qualificada para o debate. O projeto mostra que pensar o futuro do SUS exige reconhecer os condicionantes herdados do passado. Isso não significa aceitar esses limites como destino, mas compreendê-los para formular políticas mais consistentes e menos sujeitas a soluções imediatistas.